№ ____ «_____»___20__ г.
Номер и дата регистрации заявления
Заведующему МБДОУ № 11«Голубой вагон» г. Сальска
Навозовой Татьяне Васильевне
_____________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
проживающего по адресу: ______________________
_____________________________________________
Паспорт________________ выдан________________
(серия, номер)
(кем выдан, когда)
_____________________________________________
Контактный телефон___________________________
Адрес эл. почты ______________________________
заявление.
Прошу зачислить с «___» ____.20__ г. моего ребёнка
___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребёнка, дата рождения)
__________________________________________________________________________________
(реквизиты свидетельства о рождении ребенка (серия, дата выдачи)
______________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка)
в МБДОУ № 11 «Голубой вагон» г. Сальска в группу
__________________________________________направленности_______________________________
(указать направленность группы (общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая))
с режимом пребывания ребенка ________ часов.
Ф.И.О. отца (матери), адрес места жительства, телефон, адрес эл. почты:
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___________________________
Сведения о выборе языка образования, родного языка из числа народов РФ, в том числе русского
языка, как родного языка ________________________________________________________________
Сведения о потребности обучения ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования _______________________________________________________________
Сведения о необходимости специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида ______________________________________________________________________________
(в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии))
О наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей
(при необходимости) ____________________________________________________________________
К заявлению прилагаются:
копия свидетельства о рождении серия __________ № ____________ выдано ____________________
_____________________________________________________________________________________;
копия
свидетельства о регистрации по месту жительства на закрепленной территории,
выдано _______________________________________________________________________________
______;
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами
дошкольного образования и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление
образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников, ознакомлен (в т.ч. через официальный сайт
МБДОУ № 11 «Голубой вагон» г. Сальска):
Дата: ____________Подпись: __________
Даю согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных своего ребенка, в порядке,
установленном Законодательством РФ.
Дата: ____________Подпись: _________
«_____» _____. 20___ г.
_____________________
/____________________/
(подпись)
(расшифровка)
*
Заявление о приеме предоставляется в Учреждение на бумажном носителе и
(или) в электронной форме через единый портал государственных и
муниципальных услуг и (или) региональные порталы государственных и
муниципальных услуг.
(п. 2.3. Раздела II «Порядок приема в Учреждение», Положения «О порядке приема на
обучение по образовательным программам дошкольного образования в МБДОУ № 11
«Голубой вагон» г. Сальска»)
